首页根据人社部办公厅《关于印发<基本医疗保险付费总额控制经办规程>的通知》(人社厅发〔2012〕113号)，结合喀什地区行署办公室《喀什地区2022年度基本医疗保险基金总额控制指标年中调整方案》的通知，根据英吉沙县2022年1-9月实际支出情况，英吉沙县医保局对2022年基本医疗保险基金总额控制指标调整如下。
一、制定依据
根据《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号）第二十二条第一款“发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场价格大幅变动等，可在年度中间适当调整总额控制指标”的规定，我县根据2个因素对2022年城乡居民基本医疗保险基金总额指标进行调整。一是根据《关于调整规范喀什地区城乡居民医疗保险政策的通知》喀署办发【2021】83号、《关于调整喀什地区职工、城乡居民医疗保险政策的通知》（喀署办规【2022】1号），对城乡居民政策进行了重大调整，参保群众的医疗保障待遇水平显著提高。二是疫情防控转入常态化，就诊人次增加，医疗费用也大幅增加。
二、城乡居民年中调整定额分配情况
2022年地区医保局年初分给我县城乡居民基本医疗保险基金10483.73万元；年中调整定额5679.66万元，合计16163.39万元。
2022年将门诊费用和住院费用一并纳入医疗保险总额控制实施范围，根据2022年总额控制指标为依据，用于英吉沙县城乡居民医疗保险住院、生育、普通门诊（含家庭医生签约服务费）、门诊慢特病等费用院端及中心端结算。英吉沙县年中调整后定额为2022年城乡居民医疗保险总额控制指标10384.73万元基础上在增加5%、即5679.66万元，达到16163.39万元。
三、总额控制管理要求
（一）合理确定辖区内定点医疗机构总额控制指标。
英吉沙县按照地区确定的基数标准，将5679.66万元年中调整指标下达各定点医药机构，根据各定点医疗机构1-9月已使用定额和实际发生的超定额，结合住院总人次、平均住院人次、均次费用等指标，各定点医疗机构进行预测10--12月发生的费用，我局按照医疗机构申请的定额进行分配，确保各定点医疗机构结算费用按时、足额支付院端清算费用。
（二）支持县域紧密型医共体建设。英吉沙县对卫健部门确认的县域紧密型医共体实行整体总额付费，根据“打包预付、结余留用、合理超支分担”的原则，将年中调整定额分配给县域医共体和其他定点医疗机构。当年年度总额预算结余的（指医共体和其他定点医疗机构实际费用支出未超过县市总额度的），对县域内非医共体定点医疗机构超定额的，由我县医保部门在县市范围内给予调剂补足。当年年度总额预算不足的（指医共体和其他定点医疗机构实际费用支出超过县市总额度的），执行合理超支分担，医共体和其他定点医疗机构全年累计申报医保费用超过年定额，且次均住院医疗费用在控制指标以内的，经评估有效工作量（就医人次、次均住院医疗费用等）且年度绩效考核合格后，对合理超支部分按比例进行分担，具体分担比例为：超过年定额10%（包括10%）以内部分，医保基金对超支部分的80%给予分担，医共体和其他定点医疗机构承担20%；超过年定额10%—20%（不包括10%，包括20%）部分，医保基金对超支部分的60%给予分担，医共体和其他定点医疗机构承担40%；超过年定额20%（不包括20%）部分，医保基金不予分担。医共体在保证服务质量和医疗质量不变的前提下，要建立主动控费机制，对已经达到紧密型标准且已实现人员管理、财务管理、信息系统、医保结算、考核监管“五统一”的医共体，经评估有效工作量（就医人次、次均住院医疗费用等具体在年终清算方案中予以约定）且年度绩效考核合格后，执行结余留用政策，具体结余留用比例按照《关于印发<英吉沙县推进紧密型县域医疗卫生共同体实行基本医疗保险总额付费管理工作方案（试行）>的通知》（喀地医保发〔2022〕12号）有关规定执行，结余资金纳入医共体业务收入，主要用于提高医务人员绩效待遇，分配时应向基层倾斜。未达到紧密型标准或未实现“五统一”的医共体及其他非医共体定点医疗机构不执行结余留用政策。分配方案需经县人民政府研究通过后执行。
（三）严格落实总额控制工作程序。医保局制定总额控制方案，必须征求医改领导小组成员单位和医共体成员单位意见，经县人民政府研究通过后，英吉沙县医保局审核执行，同时在县人民政府门户网站向社会公示，充分体现总额控制方案的公开、公平、公正原则。
（四）加强总额控制管理。医保局要加强定额指标的控制管理，严格按确定的总额控制方案执行定额管理，凡超过定额指标的，经办机构应及时向定点医疗机构预警提示。2022年总额控制指标下达后，严格按照签订的医疗服务协议内容，加强对各定点医疗机构的医疗服务监管，防止可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为。
英吉沙县医疗保障局
2022年10月21日